磐周教育研究所使用許可申請書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

　一般社団法人磐周教育研究所理事長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　〒

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住　所

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　印

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　団体名

　　次のとおり使用したいので申請します。

 使用目的

	
 使用日時	　　　年　　　月　　　日（　）　　　時　　　分　～　　　時　　　分	

 使用部屋

	
＊使用会議室の(　)に○を付してください。　※定員はコロナ対策仕様です。

　応接室（　　）　　　　　大会議室（　　）　　　　第１研修室（　　）
　(１４名)　　　　　　　　(１２０名)　　　　　　　　(１２名)

　第２研修室（　　）　　　第３研修室（　　）　　　生涯学習室（　　）
　(２０名)　　　　　　　　(２８名)　　　　　　　　(１２名)

　相談室（　　）　　　　　視聴覚室（　　）　　　　情報管理室（　　）
　(１２名)　　　　　　　　(６名)　　　　　　　　　（８名）

　電話相談室（　　）
　(４名)	
 使用設備		
 使用人数	　　　　　　　　　　　　　　　　　人	

責任者

	　住　所	
	
	　氏　名	
	 電話	
	
	　勤務先	
	 電話	
	
 使用料金	部屋使用料	設備使用料	冷暖房使用料	合　　　計	

	

受付日	　　　年　　　月　　　日（　　）	受付者	
	
			 承
 認
 印	

	

　連絡先 　一般社団法人磐周教育研究所

　　　　 　〒438-0077　　磐田市国府台４８９番地１

　　　　　 TEL　0538(32)5171　　 FAX　0538(32)3278